ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
14.10.2011  № 3178/5
(у редакції наказу Міністерства юстиції України
03.12.2014 № 2046/5)
Форма 1                                                                                        РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
на проведення державної реєстрації юридичної особи, утвореної шляхом заснування нової юридичної особи

	
– діє на підставі установчих документів, затверджених засновниками (учасниками)	

	
– діє на підставі модельного статуту, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України	

	
І. Відомості про юридичну особу	
Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи (за наявності)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи англійською мовою (за наявності)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження юридичної особи: 

Область	
	
                                                                                                                        Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/ Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) — зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	

  Тип приміщення*	

	

	

№	

	

Поштовий індекс	

	

Розмір статутного або складеного капіталу (грн) 	

	

	

	

,	

Дата закінчення формування статутного або складеного капіталу (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

	

*Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив __________________________________________________________________________________________________
                                                            (прізвище, ініціали)                                            (підпис)                           (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 1
Відомості про фізичних осіб – платників податків, які обираються (призначаються) до органу управління юридичної особи, уповноважених представляти юридичну особу у правовідносинах з третіми особами, – про керівника юридичної особи
	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                                 серія 	

                                       номер 	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Відомості про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                                 серія 	

                                      номер 	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                                 серія 	

                                      номер 	

	

	

Дата обрання (призначення) (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Відомості про органи управління юридичною особою (назва відповідно до установчих документів)
Вищий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Виконавчий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Інший**	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
*Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.
**Заповнюється, якщо є інший орган управління юридичної особи, передбачений установчими документами цієї юридичної особи.

Сторінку заповнив  __________________________________________________________________________________________________
                                                            (прізвище, ініціали)                                (підпис)                               (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 1
Відомості про засновників юридичної особи*	
Повне найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Паспортні дані**:                                                                         серія 	

                                      номер 	

	

	

Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності))                     засновника***	

	

	

	

Країна резидентства/громадянства засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місцезнаходження (місце проживання) засновника:
Україна	
	
                                                                                                                                                 Інша країна	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область	
	
                                                                                                                        Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	
	
Тип приміщення****	

	

	

№	

	

Поштовий індекс	

	

Розмір внеску до статутного або складеного капіталу (грн) 	

	

	

	

,	

	
*Якщо засновників більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів третьої сторінки реєстраційної картки форми 1.
**Зазначаються серія та номер паспорта громадянина України або паспортного документа іноземця. 
***Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.
****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив __________________________________________________________________________________________________
                                                                   (прізвище, ініціали)                                           (підпис)                                     (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 1
Відомості про структуру власності засновників – юридичних осіб, яка дає можливість встановити фізичних осіб – власників істотної участі цих юридичних осіб*	

Ідентифікаційний код засновника юридичної особи (для резидента)	

	

	

Повне найменування засновника юридичної особи (для нерезидента):	

	

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) власника істотної участі**

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Паспортні дані***:                                                                серія 	

                                      номер 	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)	

	

	

	

Країна громадянства 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проживання:
Україна	
	
                                                                                                                                                 Інша країна	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область	
	
                                                                                                                        Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	
	
Тип приміщення****	

	

	

№	

	

Поштовий індекс	

	

	
*Не заповнюються щодо політичних партій, творчих спілок та їх територіальних осередків, адвокатських об’єднань, торгово-промислових палат, державних органів, органів місцевого самоврядування та їх асоціацій.
**Якщо фізичних осіб – власників істотної участі більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів четвертої сторінки реєстраційної картки форми 1.
***Зазначаються серія та номер паспорта громадянина України або паспортного документа іноземця. 
****Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив __________________________________________________________________________________________________
                                                                   (прізвище, ініціали)                                           (підпис)                                     (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 1
Відомості про кінцевого(их) вигодоодержувача (вигодоодержувачів) (крім політичних партій, творчих спілок та їх територіальних осередків, адвокатських об’єднань, торгово-промислових палат, державних органів, органів місцевого самоврядування та їх асоціацій)*	

Кінцевий вигодоодержувач юридичної особи	

	
Кінцевий вигодоодержувач засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа:	

ідентифікаційний код засновника юридичної особи (для резидента)	

	

	

	
повне найменування засновника юридичної особи (для нерезидента)	

	

	

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Паспортні дані**:                                                                серія 	

                                      номер 	

	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)	

	

	

	

Країна громадянства 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проживання:
Україна	
	
                                                                                                                                                 Інша країна	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Область	
	
                                                                                                                        Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	
	
Корпус	

	
	
Тип приміщення***	

	

	

№	

	

Поштовий індекс	

	

	
*Якщо кінцевих вигодоодержувачів більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів п’ятої сторінки реєстраційної картки форми 1.
**Зазначаються серія та номер паспорта громадянина України або паспортного документа іноземця. 
***Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

Сторінку заповнив __________________________________________________________________________________________________
                                                                   (прізвище, ініціали)                                           (підпис)                                     (дата)

Продовження реєстраційної картки форми 1
Види економічної діяльності юридичної особи	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД 
(на момент реєстрації вид економічної діяльності, який записаний першим, вважається основним)	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Відомості щодо органів державної влади і органів місцевого самоврядування як юридичних осіб	

Дані про розпорядчий акт, на підставі якого створено орган державної влади, орган місцевого самоврядування (непотрібне викреслити)	
Назва розпорядчого акта

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Номер	

	

	

                                             Дата (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

Дата створення органу (дд.мм.рррр)	

.	

.	

	

	
Центральний чи місцевий орган виконавчої влади, до сфери управління якого належить державне підприємство або частка держави в статутному капіталі юридичної особи, якщо ця частка становить не менше 25 відсотків

Найменування органу

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код органу	

	

	

	
Додаткова інформація про зв’язок з юридичною особою	
Телефон 1                                                                                                                         Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

+	
3	
8	

	

	

	

Факс                                                                                                        Адреса сторінки в мережі Інтернет
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

II. Спосіб отримання виписки з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців та оригіналів установчих документів (крім модельного статуту) (необхідне відмітити)	

Видати заявнику 	
	
                                                         Відправити поштою за місцезнаходженням юридичної особи	

	

ІІІ. Спосіб повідомлення про результати розгляду державним реєстратором поданих документів (потрібне відмітити)	

                                                                                    Телефон
	
– смс-повідомлення	
+	
3	
8	

	

	

	

	
	
Адреса електронної пошти	

– електронна пошта	

	

	

	

	

	

	

Сторінку заповнив __________________________________________________________________________________________________
                                                                   (прізвище, ініціали)                                           (підпис)                                     (дата)